Inschrijven – Voorbeeldwebsite 4 – Amsterdam

Voorbeeldwebsite 4

LET OP!! DIT IS EEN VOORBEELDWEBSITE VAN PHARMEON. WIJ ZIJN GEEN TANDARTS - Uw tandarts in Amsterdam voor uitstekende mondzorg. Goede mondverzorging is belangrijk voor een stralende lach en voor uw algehele gezondheid. Kwaliteit en persoonlijk contact staan bij ons centraal. U bent van harte welkom.

Bezoek onze locatie

Paasheuvelweg25
1105 BP Amsterdam

Neem contact op

Tel:020-6500100

Stuur ons een e-mail

helpdesk@pharmeon.nl

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.